原告江阴市先锋建筑有限责任公司，住所地江阴市大桥南路**。法定代表人周士兴，该公司董事长。委托代理人陈兴（特别授权），北京市中银（南京）律师事务所律师。委托代理人孙志远（特别授权），北京市中银（南京）律师事务所律师。被告江阴市安全生产监督管理局，住所地江阴市行政事业中心。法定代表人严建定，该局局长。委托代理人阚军（特别授权），该局大队长。委托代理人柳芳（特别授权），江苏天奕律师事务所律师。
原告江阴市先锋建筑有限责任公司（以下简称先锋公司）不服被告江阴市安全生产监督管理局（以下简称安监局）作出的行政处罚决定，起诉来院，本院于2014年3月3日立案受理后，依法向被告安监局送达了起诉书副本及应诉通知书，并依法组成合议庭审理此案。本案与本院（2014）澄行初字第0010号行政诉讼案涉及的是同一起生产安全事故，系被告安监局针对同一起事故对企业及其主要负责人分别作出的行政处罚，根据最高人民法院《关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第四十六条第（二）项规定，本院决定两案合并审理，并于2014年4月22日、5月14日、7月4日三次公开开庭进行了审理。原告委托代理人陈兴、孙志远，被告委托代理人阚军、柳芳出庭参加了诉讼。原告申请的证人王某、赵某在本院第一次庭审时出庭进行作证。本案因案情复杂，当事人争议较大，依程序报请江苏省高级人民法院批准，同意延长审理期限三个月。经审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。2013年10月31日，被告作出澄安监管罚[2013]2-26-1号行政处罚决定书，认定：2013年3月20日上午10时左右，位于江阴市芙蓉华都拆迁安置房建设工地发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。先锋公司在10层半脚手架上未按《建筑施工扣件式钢管架安全技术规范》中“作业层脚手板应铺满、铺稳”的规定铺设脚手板，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款规定；未向从业人员告知工作岗位存在的危险因素、防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六规定；先锋公司的上述行为导致了该起事故发生，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项规定，决定给予先锋公司罚款15万元的行政处罚。被告在递交答辩状同时，向本院递交其作出被诉具体行政行为的主要事实证据及法律依据如下：1、事故调查报告及江阴市人民政府关于生产安全事故调查报告的批复，证明该起事故由市政府批复确认为安全生产责任事故，并明确了事故发生的原因、责任。2、立案审查表，证明被告依据市政府批复进行立案。3、事故现场照片，系原告项目经理刘士英提供给事故调查组。事后事故调查组对该照片进行了核实。证明事发时第10层半、11层脚手架上均未铺设脚手板。该照片同时反映了事发当时文国太所站的位置，照片中人脚踩的地方就是出事的地点。4、江阴市公安局西郊派出所对工地上施工人员陈崇、赵明安、周国明作的询问笔录及被告对原告法定代表人周士兴、项目经理刘士英、施工人员雷永德作的调查笔录。5、现场检查记录、勘验笔录，证明事故调查组成立后，被告对事故发生现场进行了勘验，并对原告相关台帐资料进行了检查。上述证据3-5，证明原告在管理行为中违反了相关法律规定，存在过错。6、行政处罚告知书及送达回执。7、当事人陈述申辩笔录。8、听证会通知书、听证笔录。上述证据6-8，证明被告进行了处罚前的告知、并应原告申请进行听证，听取原告陈述申辩意见。9、行政处罚决定书及送达回执，证明被告对原告作出了处罚决定，并予以了送达。10、江阴市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书，证明文国太因颅脑损失死亡。适用的法律依据有：《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和处理条例》、《中华人民共和国行政处罚法》。
原告先锋公司诉称：2013年3月20日，文国太头戴安全帽在10楼和11楼之间的脚手架上拆除混凝土模板的过程中突然昏迷，瘫倒在10楼和11楼之间的半层脚手架上，被旁边的工友发现后立即送到医院治疗。文国太无外伤症状，经医生诊断为右侧椎动脉瘤、蛛网膜下腔出血，动脉瘤介入手术顺利，但出现肾功能衰竭。经九天抢救，花费医疗费10多万元后，文国太因医治无效死亡。根据医疗部门的证据显示，文国太为突发脑瘤不治病逝。原告的行为既没导致文国太病发而医治无效死亡，也没加重文国太的病情。被告在行政处罚过程中始终未明确文国太的死亡原因，处罚证据中提到的江阴市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书，虽经原告多次强烈要求出示，但被告一直拒绝出示。被告强行将“作业层脚手板未铺满、未将工地存在的危险因素告知工人、未认真督促、检查单位在工地的安全生产工作、未及时发现和消除无证人员操作升降机的生产安全事故隐患”作为导致文国太的死亡原因实在是牵强附会、生搬硬套。综上，原告认为，被告作出的具体行政行为程序严重违法，基本事实歪曲，所作处罚于法无据，因果关系错误。请求法院撤销被告作出的澄安监管罚[2013]2-26-1行政处罚决定。原告在起诉时向本院提交证据如下：被告作出的澄安监管罚[2013]2-26-1号行政处罚决定书；2、江阴市人民政府作出的[2013]澄行复第62号行政复议决定书。庭审中，原告向本院提供以下六组证据：第一组证据：1、10层半、11层作业面的现场照片复印件2张；2、刘士英的情况说明1份；3、申请赵某、王某出庭作证。证明目的：1、文国太所工作的10层半上方不存在任何可能站立的脚手架和脚手板，排除文国太从10层半上面摔下来的可能性；2、证明10层半、11层作业层的脚手板在事发当时是铺满铺稳的。第二组证据：文国太的职工三级安全教育卡、施工人员安全知识综合试卷、施工人员安全生产责任书。证明施工单位已经将工地的危险因素告知了工人，并进行了安全教育和培训。第三组证据：1、2013年3月20日、21日监理日记两份，系四方监理公司提供；2、专项施工方案审批表，上面记载11号楼从4层顶标高11.1米开始采用脚手架架设。7层悬挑一次，悬挑高度为20.3米，至标高31.4米，第二次悬挑从11层顶标高31.4米开始，悬挑7层，悬挑高度21.7米；3、悬挑脚手架专项施工方案，落款时间为2013年3月5日，证明第二道悬挑从11层顶标高31.4米到53.1米，7层悬挑一次；4、华西混凝土工程有限公司送货单，证明华西混凝土公司送货情况。该四份证据证明：在3月20日事故发生时刚刚完成11层顶的混凝土浇注，正在安装工字钢，11层以及11层以上的脚手架必须架设在工字钢上，故事故发生时11层并没有任何脚手架，文国太更不可能从10层半以上的任何脚手架摔落下来。监理日记来源于四方公司，无法提供原件，其他证据均由第三方签字保存在原告处。第四组证据：文国太的入院记录、出院记录、手术记录、影像诊断报告书，由江阴市人民医院医务科提供。从出院记录及治疗记录可以看出，整个治疗过程主要是对文国太脑瘤破裂展开的抢救，而且医院的诊断修正排除了原先作出的“急性重型颅脑损伤”，最终的诊断意见并没有急性重型颅脑损伤。证明目的：1、文国太死于脑瘤破裂而非颅脑损伤；2、法医尸检方法明显不当，仅采用尸表检验无法确定真实死因。3、法医鉴定报告直接违背了医院真实记录内容，片面摘抄，扭曲事实。第五组证据：由所有调查组成员签名确认的事故调查组案件讨论记录，该份记录中明确了文国太死亡的直接原因无法确认，相关材料缺失，无法定性。证明所有参与事故调查的人员达成了共识。原告有理由怀疑事故调查报告并不是调查组成员的真实意思表示，调查组组长违背调查组会议达成的共识，向江阴市政府法制办公室提交与会议共识完全相反的调查报告。第六组证据：文国太家属联名签字提交给事故调查组成员之一的江阴市公安局的一份申请，在该申请中家属确认文国太在工地病发，晕倒，经医生诊断为椎动脉瘤、蛛网膜出血死亡，家属对死亡原因无异议。进一步佐证文国太的真实死亡原因。
被告安监局向本院递交了书面答辩状，辩称：（一）2013年3月20日，在江阴市芙蓉华都拆迁安置房建设工地土建施工中，发生一起一人死亡的生产安全事故。原告未将工地存在的危险因素告知工人，在11号楼10层半脚手架上未按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》中“作业层脚手板应铺满、铺稳”的规定铺设脚手板。被告在处罚决定中认定事实清楚，证据确凿充分。（二）原告上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款和第三十六条规定，导致了事故发生，其对事故发生负有责任。被告根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款第（一）项规定，对其作出罚款15万元的行政处罚，适用法律正确，处罚得当。（三）事故发生后，江阴市人民政府成立事故调查组，展开了调查，形成事故调查报告。被告根据江阴市人民政府的批复，予以立案并查明了原告的违法事实，经被告案审会集体讨论后对其作出罚款15万元的行政处罚决定。被告作出的行政处罚程序合法。（四）根据公安部门找事发现场工人陈崇、赵明安、周国明等人作的询问笔录，文国太是摔下而非昏迷瘫倒，事故调查组调查发现文国太所站立的脚手架位置未铺满脚手板；公安部门法医学尸体检验意见书中明确文国太因颅脑损伤死亡。故原告认为文国太动脉瘤死亡的理由不能成立。综上，原告在生产经营活动过程中，疏于安全管理，违反国家法律，导致了文国太的死亡后果，造成了集体、个人的重大损失，其违法行为应承担行政法律责任。请求依法驳回原告起诉，维持被告作出的行政处罚决定。庭审质证中，原告对被告提交的上述证据2的真实性没异议；对证据6-8没有异议，但提出被告未将行政处罚告知书上所列证据向原告出示，并提出原告代理人在被告举行的听证会过程中向被告提交了职工三级安全教育卡，施工人员安全责任书等证据材料，证明原告对员工进行了安全教育，对文国太进行了安全教育；对其他证据发表意见如下：证据1中的事故调查报告全部是打印体，没有任何机关盖章，也没有任何人签字，甚至连基本的装订都没有，不符合证据的基本要求，原告对其真实性、关联性有异议。该报告第4页打印的落款时间为2013年5月20日，而该报告第5页落款时间是2013年7月4日，原告对事故调查报告形成的时间持有异议，且该报告作出的时间已经超出了相应法律规定的时间。江阴市人民政府的批复中明确事故调查组于2013年7月5日提交的事故调查报告，批复者并没有进行任何的调查，所有结论都是由调查组所拟定，被告所谓其行政处罚是依据市政府的批复作为基础进行处罚，这种说法掩盖了被告和事故调查组的责任，把责任或者说事故认定的基础推给了仅仅作了批复的市政府。市政府所收到的事故调查报告是2013年7月5日，与被告提交的事故调查报告没有关联性。2、证据3事故现场照片，是由原告工作人员刘士英以及夏雨清在事故调查组调查阶段提供给被告的工作人员的，当时上面无手写内容。该证据实际并非照片，仅是用黑白普通纸打印。当时被告尚未立案，被告以此作为行政处罚的依据并不合适。该材料上显示的人为标注的所谓后来铺设的脚手板上有明显的沙土水泥掉落的痕迹，反而可以直接证明当时这些脚手板在案发时早就铺设完成，否则不可能掉落沙土。从该材料上看，模拟人员左脚前方的位置是两块墙的结合部，也是一个大的混凝土墙柱的结合部，按照通常的墙柱混凝土模板制作拆除工艺，该处必须要预留一定的空隙，以便混凝土浇注完毕后及时拆除墙柱的模板，而且这个模拟人员左脚所站立的墙柱边上预留的空隙跟模拟人员头部所对应的平行的预留的空隙是完全相同的。从上部看，可以明显看出预留空隙的大小。在墙柱结合部所预留的拆模板的空间是完全科学和必要的，而且大小也就在20公分宽度左右。被告将铺满脚手板的地方说成是后来铺设的，把20公分预留的墙柱拆模板的合理空间说成到处都没有铺满脚手板，不符合事实情况。3、证据4江阴市公安局西郊派出所分别对陈崇、赵明安、周国明所作的询问笔录，只能证明公安机关形成过相应的询问笔录，并不能证明案件事实。笔录中唯一称看到文国太从上面摔下来的周国明，在笔录最后一页明确其无阅读能力，故其对笔录内容的真实性无法鉴别。被告对雷永德作的询问笔录，据原告了解，被告对雷永德作了多份回答完全不同的笔录，这份笔录只是其中一份，雷永德在笔录中称当时文国太是站在10层半的脚手架上拆模板，但又称没有看到文国太如何摔倒。上述被询问的人员文化程度不高，表述能力非常低，对于现场的情况说法众多，互相矛盾，其陈述不能作为定案的依据。被告对周士兴作的询问笔录，周士兴是原告法定代表人，同时年龄也比较大，该工地是由原告下属申港分公司承接的业务，周士兴对于具体的个别的施工人员和施工现场的情况并不是非常清楚。4、对证据5被告所作的现场检查笔录和勘验笔录的真实性无异议，但是太过模糊，并没有说明事故发生地点到底是在哪个平台，有无摔倒，从哪里摔到哪里。5、证据9中的行政处罚决定书原告已收到，但被告拒绝出示处罚的证据，故对该决定书有异议。6、对证据10江阴市公安局物证鉴定室法医学尸体检验意见书有异议：（1）这份意见书的委托单位是江阴市公安局经文保中队，而作出这份意见书的是江阴市公安局物证鉴定室。这份材料是同一个部门不同科室所作的材料，没有公信力。（2）这份材料的鉴定要求直接表述为尸表体检，法医部门和经文保大队明确排除解剖这一最基本的法医工作方法，直接导致文国太被火化后，失去了查证文国太真实死因的唯一途径。（3）根据法医尸检的基本工作流程，法医作出结论应当有基本的推理过程和分析过程，但是这份意见书就七个字：因颅脑损伤死亡，没有任何分析过程，而且直接排除了文国太本身长期患有的脑瘤这一最有可能的致死原因，属明显错误。（4）法医仅进行尸表体检，而尸表体检无明显外伤，故其作出颅脑损伤死亡这一结论意见的唯一依据是人民医院的医疗资料，而该尸检意见书所摘抄的入院记录，初步诊断为急性重型颅脑损伤，但事实上在3月28日文国太的出院记录上，所引用的入院记录已明确排除了急性重型颅脑损伤这一诊断。被告对原告起诉时提交的行政处罚决定书、行政复议决定书无异议，对原告在庭审中提供的证据，发表质证意见如下：第一组证据，被告提出：1、对照片真实性没有异议，但并不能证明事发当时脚手板是铺满的，照片不具有证明效力；2、对刘士英的身份证复印件没有异议，刘士英出具的情况说明与被告对其调查时陈述的内容完全不一致，故对其真实性有异议。第二组证据，被告提出文国太的身份证复印件没有原件核对，对职工三级安全教育卡等三份书证的真实性持有异议，对其来源的合法性也不予认可。理由是：1、文国太已经死亡；2、被告在调查时工地项目的管理人员刘士英表示没有上述材料，提出因文国太到单位上班的时间不长，还未对其进行安全教育；3、事发当天，现场检查记录上有刘士英签署的“无培训教育记录”的签字。第三组证据，被告提出：1、监理日记不是原件，不予质证；2、对其他证据的来源的合法性有异议，且与本案没有关联性。第四组证据，被告提出：1、文国太的入出院记录并没有明确文国太不是颅脑损伤而死亡；2、文国太死亡的原因应以法医尸检检验意见书上的分析意见为准；3、从证据采信的角度考虑，国家规定的司法鉴定部门的证明效力优先。第五组证据，被告提出：1、该份集体案件讨论记录，是内部评议程序，不是对外的行为。2、该份记录内容实际上也是充分体现了案件讨论的充分性，但是讨论的结果应该以科学的结论为依据。3、该份记录无论是安监局、公安局等，意见都是以法医鉴定为准。虽然在讨论中有部门提出死者是坠落后导致动脉瘤破裂还是动脉瘤破裂后导致摔倒无法认定，但被告认为认定死亡原因需要专业的医疗知识，应以法医鉴定为准。第六组证据，被告提出：1、该份证据是复印件，对其真实性不予认可。2、该份证据与安全事故调查没有关联性，证明效力不高。
经过庭审质证，本院对被告提供的证据作如下认定：1、被告向本院提交的事故调查报告，经与其交给江阴市人民政府的事故调查报告核对，只存在一处不同，即调查组签名一页是否注明落款时间问题。被告递交给本院的报告注明了落款时间是2013年7月4日，两份报告的其他内容均一致，故对该份报告的真实性予以确认。该报告系事故调查组形成，系被告作出行政处罚的依据，与本案具有关联性，能证明事故调查组对该起事故进行调查形成了报告，对其证明力予以确认。2、江阴市人民政府关于生产安全事故调查报告的批复，能证明事故调查报告经过了市政府的同意，对其证明力予以确认。3、被告提交的事故现场照片，系原告项目经理刘士英在事故调查组调查过程中，提交给事故组成员之一的被告，故对其真实性予以确认。但该照片上显示的拍摄时间是2013年3月22日，系事后拍摄，且系打印件，无法反映事发当时文国太所站的确切位置，也无法确定当时脚手架上竹排的铺设情况。对该份证据的证明力将结合本案其他证据综合予以认定。4、被告提交的文国太同事的三份询问笔录，系被告从江阴市公安局西郊派出所调取，是江阴市公安局西郊派出所对事发当时工地上施工人员询问时所作的笔录，能证明本案所涉事故发生时的相关情况，故对其证明力予以确认；被告提供的其对先锋公司负责人周士兴、项目经理刘士英及工地上施工人员雷永德作的询问笔录，能证明被告作为事故调查组成员之一，在事故调查过程中，对相关人员作了调查。对该组证据的证明力予以确认。5、被告制作的现场检查记录、勘验笔录，能证明事故调查组成立后，被告对事故发生场所进行了勘验，并对原告相关台帐资料进行了检查，对其证明力予以确认。6、行政处罚决定及相应送达凭证，证明被告对原告作出了行政处罚决定，并进行了送达，对其证明力予以确认。7、被告提交的其他证据，可证明被告在作出行政处罚决定前，进行了立案，行政处罚前的事先告知，并应原告申请进行了听证等程序，对其证明力予以确认。本院对原告在庭审中提供的证据作如下认定：第一组证据中的照片不是事发当时拍摄的，并不能证明事发当时10层半作业面脚手板的铺设情况；刘士英的情况说明，属于证人证言，其是原告项目经理，与原告有利害关系，其证言不能单独作为本案证据使用。对于该组证据的证明力将结合本案其他证据综合予以认定。第二组证据，与原告项目经理在被告询问时反映的情况及被告现场检查记录情况相矛盾，对其证明力不予认定。第三组证据，原告在处罚过程中未向被告提交，且与本案无关，对其证明力不予认定。第四组证据，能证明文国太事发后入院住院治疗的过程，但并不能由此证明文国太死于脑瘤破裂而非颅脑损伤，对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认。第五组证据，能证明事故调查组在将事故调查报告提交市政府请示批复前，对报告内容进行了内部讨论，对其证明力予以确认。第六组证据，并不能证明文国太死亡的原因，文国太死亡原因需经法医检验、鉴定来确定，故对该证据的证明力不予认可。经审理查明：2013年3月20日，木工文国太（涉案事故的死者）、陈崇、赵明安在原告先锋公司的江阴市芙蓉华都拆迁安置房土建工程的11号楼11层的西北侧拆模板。上午10时左右，文国太摔倒在10层半的脚手架上，头部戴着安全帽。文国太被送往江阴市人民医院抢救，头颅CT检查：创伤性蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑肿胀。初步诊断为：急性重型颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，创伤性蛛网膜下腔出血，脑肿胀。病程中文国太一直昏迷，无呕吐，小便失禁。入院当天，头颅CTA、头颅CT平扫，影像诊断为：右侧椎动脉瘤，蛛网膜下腔出血。入院诊断为：弥漫性轴索损伤、右侧动脉夹层动脉瘤，蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑肿胀。3月21日，医院对文国太进行了脑血管造影+动脉瘤栓塞+载瘤动脉闭塞术。3月22日，文国太经CT检查（头部平扫），影像诊断：椎动脉瘤栓塞术后改变。3月28日，文国太因家属要求出院，并于当日死亡。出院诊断为：入院诊断+双侧脑疝、中枢性呼吸循环衰竭、急性肾功能损伤、肺部感染等。出院记录上“住院经过”中记载：脑血管造影+动脉瘤栓塞+载瘤动脉闭塞术，手术过程顺利，3月22日晨突发心跳骤停，考虑系脑肿胀、脑血管痉挛引起中枢性呼吸循环衰竭等，随时可能死亡。文国太的主治医师吴伟于文国太出院当天在入院记录上写了修正诊断，与出院诊断一致。事故发生后，江阴市公安局西郊派出所于2013年3月21日接到文国太家属报警。同日，该派出所对文国太的同事陈崇、赵明安、周国明分别进行了询问，并制作了询问笔录。陈崇陈述如下：事发当天上午10点多，木工文国太在万达广场工地的11号楼11层撬模板时，不小心摔了下去，摔在10层外排架上，当时他也在11层干活，他知道文国太摔下去后，就到10层楼去扶他，见他人已昏迷，就把他背下来，然后由小包工头开着车送去了医院。赵明安陈述如下：事发当天，他与文国太、陈崇等在芙蓉华都工地11号楼11层平台的最北侧投模板。11层平台的北侧有脚手架，是用平行放置和竖直放置的圆形钢管做成的脚手架。因为当时11层刚浇完混凝土，脚手架上还没铺竹脚板，工人就上去施工了。11层和10层中间也就是10层半也有脚手架的，当时也没铺竹脚板。当时文国太怎么站的他没在意，一般来说如果没有竹脚板，工人就会双脚站一根平行钢管上，一只手扶住竖直的钢管，还有一只手就拿着撬棍把混凝土上的模板撬开，也就是投模板。或者说就直接两只脚各跨一根钢管，反正就是要保证人站在钢管上不掉下来。他当时站在离文国太约2米的地方投模板，后听到10层半的泥水工喊，说11层的木工掉下来了。他一看，发现文国太不见了。他看到10层半的两个泥水工正用手举着文国太把他往11层举，当时文国太睁着眼睛，嘴巴在动，但发不出声音。他们11层的木工就一起帮忙把文国太从10层半拉到11层，送到一楼办公室，后马上把他送到医院。文国太怎么掉到10层半的，他没看到。当时他没看出来文国太有外伤。周国明陈述如下：他在江阴市芙蓉华都建筑工地做瓦工。事发当天上午，他在11号楼10层干活，10点30分左右，他看见有个男子从上面摔下来摔在该楼北侧10层楼和11层楼中间的脚手架上。这个摔下来的人是在11层平台干活的。他看见时这个男子已经从11层的平台上摔到10层和11层中间的脚手架上，面朝下头朝南躺在脚手架上，已昏迷，头上戴着帽子。他不知道这个男子是什么原因摔下来的。2013年3月28日，江阴市公安局经文保中队委托该局物证鉴定室对文国太进行尸表进行检验。4月2日，该局物证鉴定室出具法医学尸体检验意见书，分析意见为：文国太因颅脑损伤死亡。2013年3月29日，江阴市人民政府成立了由被告安监局与江阴市公安局、建设局、监察局等有关部门组成的事故调查组。同日，安监局对先锋公司台帐进行了检查，并作了现场检查记录，检查情况为：无死者文国太的三级安全教育卡片，无相关培训教育记录，无文国太的体检报告和相关体检记录。先锋公司项目负责人刘士英在检查记录上作为现场负责人签名，并签署“情况属实”。同日，安监局在文国太发生事故的现场进行了勘验，制作了勘验笔录，勘验情况为：1、该事故地点位于芙蓉华都11号楼西单元11楼与12楼之间剪力墙外侧模板外侧脚手架；2、事故现场无血迹。先锋公司项目负责人刘士英在该笔录上签名，并签署情况属实。同日，安监局对刘士英进行了询问，并制作了询问笔录，刘士英称：她是江阴市芙蓉华都安置房建设工地的项目经理，主要负责该工地的日常管理工作。事发当天，她在工地一楼项目部办公室。后据了解，文国太当时正在11号楼11层拆楼梯模板，突然晕倒在工作的脚手架外排架上。事发当时，现场有1个瓦工：周国明，2个架子工：雷永德和王银强。文国太来工地一个多月时间，他的安全教育培训台帐还没有建立。作业人员都熟知各自岗位的安全操作规程，单位有对工人安全技术交底，并制订事故排查治理制度。文国太到医院后查出头部有个脑瘤，且身上无外伤。她认为该起事故主要是文国太身体原因造成的。2013年5月15日，安监局对雷永德进行了询问，制作了询问笔录。雷永德称：事发当天早上7点开始，他和另外一个人在11号楼11层楼面挑槽钢，准备搭设脚手架。10点左右，其中一个木工到他们工作点的北面脚手架上拆楼梯边柱的模板，当时站在10层半的脚手架上拆，脚分别站在两根钢管上，手上拿着撬棒，撬模板。他还和这个人讲了几句话，他走了不到五分钟，听到瓦工在喊，他就赶到11楼北侧去看，看见刚才和他讲话的木工，面朝下趴在10层半的脚手架上，两个脚有一部分在钢管下方，身体大部分趴在洞口西侧的脚手板上。10层半的脚手架在3天前就铺设了，因其当时所在的地方支模的钢管伸出来了一段，无法铺设脚手架。死者上午在拆模板，该处的模板和钢管在他们拆掉模板后就一起拆除了，于是脚手架上就留出70公分左右的地方没有铺设到脚手板。当时死者站在脚手架上两根平行的钢管上撬西侧楼梯边柱模板。按照规定，拆掉脚手架南侧的支模和钢管后，因脚手架上有预留的洞口，他应等他们再铺好脚手板后继续去拆西侧的模板。死者为了省事，没等铺好脚手板，就站在钢管上拆西侧的模板了。工地对他们进行过安全技术交底，有三级教育卡片，但无正规的考试。2013年5月31日，安监局对先锋公司负责人周士兴进行了询问，制作了询问笔录。周士兴称：他是公司安全生产管理的总负责人，往下是分公司负责人吴建兴，再往下是各工地项目经理，然后是安全员。据他了解，文国太当时正在拆10层半的模板，10层半的模板钢管架支出到脚手架外面，10层半脚手架上有一块大约60、70厘米的地方无法铺脚手板。文国太将模板拆除后，该处的钢管也就拆除了，形成了孔洞，没有及时将该处铺好脚手板。文国太站在孔洞上方的脚手架钢管上拆西侧的模板，但他只是滑落在脚手板上方，并没有坠落。文国太到工地后公司未按规定对其进行安全培训和考核，未建立其安全培训档案，但公司制订了事故隐患排查治理制度，对文国太进行了安全技术交底，只是交底内容不全。文国太是动脉瘤引起的死亡。另查明：事故调查组于2013年5月20日形成了事故调查报告，该报告中认定该事故是一起生产安全事故，事故发生的直接原因是先锋公司在11号楼10层半脚手架上未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》中“作业层脚手板应铺满、铺稳”的规定铺设脚手板；间接原因是先锋公司未将工地存在的危险因素告知工人。该报告对有关责任单位及责任人员的处理建议中明确：先锋公司未按规定铺设脚手板，违反了《安全生产法》第十条规定，对该起事故的发生负有责任；周士兴作为先锋公司主要负责人，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十七条第（四）项规定，对该起事故的发生负有责任，建议安监部门依法对相关责任单位及责任人员实施必要的行政处罚。2013年7月4日，事故调查组对事故调查报告进行讨论，形成了案件讨论记录，通案参加部门为：安监局、公安局、总工会、监察局、检察院、建设局，该记录中事故原因分析部分记载为：（一）事故现场无任何血迹，无坠落痕迹，死者身体无外伤。（二）根据医院诊断，文国太死因为右侧椎动脉瘤、下腔蛛网膜出血。（三）文国太是因动脉瘤破裂滑落还是因滑落动脉瘤破裂无法取证。综上所述及对调查取证的相关材料分析认为，文国太死亡的直接原因无法确认，相关材料缺失，无法定性。先锋公司未对文国太进行入职体检，未对其进行安全教育，在工地的安全管理存在一定问题，但不是导致该起事故的最直接原因，建议建设管理部门依法进行调查处理（本院庭审中，安监局称上述意见系经办人的意见）。经各部门讨论，大部分部门意见倾向于文国太死亡原因以法医鉴定为准。案件讨论记录中明确通案结果见事故调查报告。2013年7月5日，事故调查组将事故调查报告由组长签字后递交江阴市人民政府书面请示。该报告共五页，第四页上打印的落款时间是2013年5月20日，落款单位为：江阴市人民政府江阴市先锋建筑有限责任公司在江阴市芙蓉华都拆迁安置房建设工地“3.20”事故调查组，第五页系签名页，有事故调查组成员签名，未注明签署时间（该页无具体内容）。安监局作为证据递交给本院的事故调查报告第五页落款时间签署为2013年7月4日，其他内容与上述调查报告相同。2013年7月18日，江阴市人民政府作出了《关于生产安全事故调查报告的批复》，同意调查组对该事故发生原因、事故性质，事故责任的认定及单位的处理建议意见、提出的事故防范整改措施。7月19日，安监局予以立案，并于9月29日向先锋公司发出行政处罚告知书，该公司于10月9日进行陈述申辩，要求听证。10月18日，安监局举行了听证会，先锋公司在听证中提出脚手架是铺满的，只是没有固定，是移动式的，无证据证明文国太是坠地死亡，医院诊断文国太是内伤，无外伤。该事故不属于安全生产事故，不能对公司及负责人进行处罚。听证过程中，先锋公司提交了职工三级安全教育卡等证据，但安监局听证会主持人认为，本案行政处罚事先告知书上明确先锋公司违反的是《安全生产法》第三十六条“生产单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，先锋公司未对从业人员进行安全技术交底；而先锋公司提供的上述证据只证明公司进行了安全培训，是履行《安全生产法》第十七条第（二）项、第二十一条规定，该证据材料与本案无关，故安监局主持人当场将该材料退还了先锋公司。2013年10月24日，安监局进行了集体讨论。10月31日，安监局对先锋公司作出澄安监管罚[2013]2-26-1行政处罚决定，对先锋公司罚款15万元。先锋公司不服，向江阴市人民政府申请行政复议，2014年1月29日，江阴市人民政府作出[2013]澄行复第62号行政复议决定书，维持安监局作出的行政处罚决定。先锋公司不服，向本院提起了行政诉讼，要求撤销安监局的行政处罚决定。审理中，原、被告双方均向本院申请要求公安局鉴定人员出庭就有关鉴定事项予以说明，因涉及专业知识，故本院在找鉴定人员调查核实情况的同时，书面通知鉴定人员到庭接受质询。鉴定人员出庭对检验意见书作出如下解释: 检验意见书与鉴定书不同，有固定的格式。出具鉴定书，需要解剖尸体，甚至要生化检验等。出具检验意见书，只是根据尸表检验以及根据病历资料等材料进行死因分析。死者文国太是因为颅脑损伤死亡。动脉瘤破裂属于疾病，不属于颅脑损伤。根据死者体表的损伤，可看出死者生前有过损伤。根据人民医院提供的病史资料，入院的初步诊断和以后的修正诊断最大的差异是：修正诊断上去掉了初步诊断上的“急性重型颅脑损伤”。但实际上，两份诊断上表述的弥漫性轴索损伤就是急性重型颅脑损伤。结合医院治疗的演变过程，文国太入院当天的CT上反映的是脑肿胀、蛛网膜下腔出血、脑室出血，但最后的死因还是很明确的，双侧脑疝引起中枢性呼吸衰竭死亡。所谓脑疝，就是颅脑压力升高，压迫脑组织移位。从静态造影以及动态造影，均证实死者患有右侧椎动脉瘤，但是均未发现动脉瘤有活动性出血或者出血位置。人民医院提供的全部病史资料中未明确诊断椎动脉瘤破裂，只是诊断有椎动脉瘤。另外，动脉瘤破裂是有先兆症状的，是有一个疾病的演变过程的。首先是爆炸性头痛，难以忍受的头痛，恶心呕吐，抽搐这些先兆症状，之后演变为意识障碍，甚至死亡，但是根据病历资料，均未提及有上述先兆症状。在这些情况下，没有依据作出动脉瘤破裂的结论，包括医院也没有明确的诊断。故检验最终得出文国太是因颅脑损失死亡的结论。审理中，本院对文国太的主治医生吴伟作了调查，其陈述：医院出具的初步诊断是门诊时的诊断，入院诊断是入院检查后进一步得出的诊断，修正诊断是出院时的诊断。根据CT检查发现，文国太蛛网膜下腔出血的位置比较深，当时怀疑可能是动脉瘤出血，故做了血管造型。从血管造型分析，动脉瘤已破裂，因为出血的位置是动脉瘤的位置，那个部位蛛网膜下腔出血是动脉瘤破裂的可能性很大。动脉瘤破裂可能会引起昏迷，摔倒导致严重创伤，也会导致动脉瘤破裂。凭医生的判断，文国太死亡的原因与动脉瘤破裂出血关系是最大的。具体的死亡原因需要法医进行尸检后才能明确。庭审时，先锋公司申请的证人王某到庭作证如下：2012年9月份至今他一直在先锋公司工作，一直做现场管理，打打杂，看看工地。他与文国太是同事，在先锋公司位于芙蓉华都的工地上工作。文国太在施工过程中掉落在脚手架上时，他当时在工地上，但对文国太掉落下来之前施工的位置不清楚，也没有看到文国太掉落下来。文国太受伤当天，10层半脚手架的上方，没有供人站立的脚手板或者钢管。当时10层半即文国太所摔倒的作业层，外脚手架上面是铺好一层竹帘的，钢管上也是铺满的，但距离墙面是有一定间隙的。证人赵某到庭作证如下：2013年他在江阴万达边上的芙蓉华都工地上工作，是做钢筋工的。他和文国太住在一个生活区，但是不熟悉，文国太是做木工的。文国太施工的位置他是知道的，就在10层和11层之间，但是具体的位置不清楚，因为当时只有那一层地方有模板要拆。当天他在施工现场，他没看到文国太掉下来。10层半的脚手板是铺满的，只有靠墙的部分拆模板的地方有20公分左右是空的，在模板交接的地方也是空了一部分的，不空的话没法干活。10层半的上面是没有可以站立的钢管或者脚手板。庭审质证中，安监局对上述两位证人的证言持有异议，认为与本案没有关联性，并提出证人不在现场，不是管理人员，所陈述的情况与他局对事故现场的调查不符合，且事发是2013年，事故发生的时间距离其庭审作证时间已一年多。本案的主要争议焦点为:1、事故发生的原因（包括文国太死亡的原因）。2、原告是否应承担事故责任。3、被告对原告作出的行政处罚决定依据是否充分，程序是否合法。庭审中，双方围绕上述争议焦点各自发表了辩论意见。原告先锋公司认为：1、被告以所谓的脚手板没有铺满，未告知安全隐患来认定系安全生产事故，存在逻辑错误，两者之间不存在因果关系。被告认定的事故发生的原因实际并不存在。具体：（1）事故调查报告中将事故发生的直接原因归结为脚手架未铺满铺稳，被告提供的证据仅仅是刘士英提供的照片，被告在照片上擅自将大面积铺好的脚手板说成是事后才铺设。原告在审理中提交了刘士英作的书面证词，证明脚手板在事发前就已铺设。西郊派出所作的询问笔录中，关于脚手板是否铺满这一环节，被询问人赵明安与雷永德的言辞完全相反，赵明安称当时没有铺，而雷永德陈述事发前三天就铺设。故被告认定的事故发生的直接原因在事实上并不存在，也无相应依据加以证明。（2）关于事故发生的间接原因，被告认为原告没有进行安全教育，没有告知危险因素，是因为在被告调查时，由于场面混乱，原告一时没有找到文国太的三级安全教育卡等资料，但在被告举行的听证过程中，原告代理人提交了上述证据，证明原告进行了全面的安全教育，故被告认定的间接原因也无相应证据证明。2、事故调查报告是被告作出处罚的依据，但该事故调查报告存在严重问题。2013年5月份，该调查报告已经事先拟定，拟定内容与2013年7月4日的案件讨论记录完全矛盾。案件讨论记录中各部门对死亡原因存有争议，希望法医解剖作出明确的结论。故事故调查报告不是事故调查组的真实意思反映，违背了事故调查组的共识。而事故调查组对于本次事故原因以及经过都作出了明确的描述以及意见，故被告出具的事故调查报告与调查组成员的意见不一致，在程序以及事实上都存在极大疑问。3、文国太的死亡原因是该事件定性的重要依据之一。目前可以确定，直接接触文国太的专业人员只有人民医院的主治医生。承担法医鉴定的法医部门在看到部分医疗资料的情况下，并且该部分医疗资料已经被主治医生书面作出了修改，而法医没有进行任何科学的检验程序，没有经过解剖就得出了颅脑损伤死亡的结论。该结论在法律上没有规定，经过查阅《辞海》，颅脑损伤只有颅损伤以及脑损伤两种情况，并且直接受外力刺激。文国太死亡原因不能完全排除脑瘤发病、蛛网膜破裂导致死亡的可能性。4、关于事实部分，被告的证据无法证明文国太事发现场情况。原告提供了监理日志、专家论证记录、脚手架施工方案、混凝土公司的送货单，证明事故发生的时候刚刚完成了11层顶的混凝土浇注，由于刚完成浇注，根据事后观察以及事后佐证，脚手架必须架设在11层正在铺设的槽钢上，10层半之上不存在脚手架，所以排除了文国太从10层半以上部分摔到10层半脚手板的任何可能性，文国太是瘫倒在10层半的脚手板上。关于文国太摔倒这一情节的认定，被告一直在回避文国太是如何摔倒的基本情节，其唯一的依据就是几位民工在西郊派出所的询问笔录，对于10层半是否铺设脚手板、文国太作业的位置以及从哪里摔到哪里，几位工人的说法都是模糊不清，相互矛盾。5、被告没有提供第一手的现场事实证据，所有的传来间接证据相互矛盾，并且被原告证据推翻，其处罚决定书的依据和结果之间缺乏基本的逻辑关系以及因果关系，在处罚程序上粗糙，将有关处罚的基本的尸检报告以及事故调查报告直接拒绝向原告出示，明显违反了行政处罚的公开公平的原则，也直接违反了行政处罚的程序规定。被告安监局认为：1、事故发生的原因在事故调查报告中已予以了分析。2、文国太死亡的原因，法医的尸体检验意见书中已明确，系颅脑损伤死亡，该意见书已经由法医到法庭进行了解释。且事故调查报告中明确了死亡原因。7月4日通案会上，大部分成员都同意了法医的意见，被告作出的处罚告知书以及处罚决定认定的事实是客观的。3、关于事故责任的问题。被告作出处罚决定依据的市政府批复同意的调查报告，根据报告中分析，文国太的死亡与企业及其负责人有着直接的因果关系，作为负有安全事故责任的责任人，应该负有行政责任。4、关于案件事实问题。2013年3月20日发生的事故，文国太从11层脚手架滑落至10层半脚手架上，事实比较清楚，市政府的调查报告中予以了明确，依据的有现场工人的陈述、现场的照片、法医的检验意见书等。5、适用的程序问题。被告依据处罚法，从事故立案、调查以及听证、告知等，都是按照程序进行的。事故调查报告的出具单位是市政府，尸检意见书是公安局出具的，不应由被告向原告出示。目前法律法规也没规定需向被处罚人出具调查报告、尸检报告等。
本院认为：被告安监局作为江阴市人民政府安全生产监督管理部门，依法享有对本行政区域内的安全生产工作实施综合监督管理并对本行政区域内发生一般事故的单位及有关责任人员处以罚款的行政处罚职权。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十五条规定，事故调查组应查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失及认定事故的性质和事故责任，并提交事故调查报告。该《条例》第三十二条规定，重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复。有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚。本案中，被告安监局依据江阴市人民政府对事故调查报告作出的批复予以立案，向先锋公司发出行政处罚告知书，并应该公司申请举行听证，对该公司在听证过程中提出的陈述申辩意见进行了内部集体讨论分析。安监局在作出行政处罚决定这一具体行政行为中程序合法。关于先锋公司提出的安监局拒绝证据出示的问题。《行政处罚法》第四十二条第一款第（六）项规定，举行听证时，调查人员提出当事人违法的事实、证据和行政处罚建议，当事人进行申辩和质证。《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第三十八条规定，听证中，案件调查人员应提出当事人的违法事实、出示证据，说明拟作出的行政处罚的内容及法律依据。根据上述规定，安监局举行听证中，其调查人员应向当事人出示证据。安监局未向当事人出示其作出处罚的相应证据，属程序上存在瑕疵。关于事故发生的原因及事故的责任认定。事故调查组在调查报告中对此进行了分析认定，认为企业及其主要负责人对事故发生负有责任。江阴市人民政府作出了《关于生产安全事故调查报告的批复》，同意事故调查组对事故发生原因、事故性质及对事故责任的认定。根据江阴市公安局西郊派出所在事发第二日向事发当时在场的三位施工人员作的询问笔录情况反映，事发当时，文国太在11号楼11层拆模板，10层半、11层脚手架上均未铺设脚手板。他们当时均在施工现场，离文国太距离较近，且作笔录的时间离事故发生仅一天之隔，记忆较清晰，故他们的陈述可信度较高。事故调查组认定文国太在11号楼11层拆模板，11层与10层半脚手架没有铺设脚手板，事实认定清楚。当时虽然无人看见文国太是如何摔倒的，但其摔倒在10层半脚手架上是事实。文国太系在施工过程中摔倒，其摔倒后即送医院抢救，后经抢救无效死亡。根据文国太受伤后住院抢救的相关病历资料反映，医院并未明确诊断文国太的动脉瘤已破裂，只是诊断文国太患有脑动脉瘤，并诊断有弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血，脑室出血，脑肿胀等，弥漫性轴索损伤即颅脑损伤，颅脑损伤可引起蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑肿胀，文国太最终是因双侧脑疝引起中枢性呼吸衰竭死亡。根据公安机关出具的法医学尸体检验意见书分析意见，文国太系颅脑损伤死亡。综上，文国太系在施工过程中摔倒导致颅脑损伤而死亡。先锋公司未按规定铺设脚手板，客观上存在一定的安全事故隐患。且该公司未明确告知文国太工作岗位存在的危险因素、防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，未尽到企业应尽的安全保障义务。先锋公司对本起事故的发生负有一定的责任。安监局以事故调查报告以及事故调查组前期的调查取证材料作为处罚的依据，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项规定，对先锋公司作出罚款15万元的行政处罚决定，认定事实基本清楚，适用法律正确。程序虽存在一定瑕疵，但不影响处罚决定的合法性。先锋公司要求撤销安监局作出的行政处罚决定的诉求本院不予支持。据此，根据最高人民法院《关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：
驳回江阴市先锋建筑有限责任公司要求撤销江阴市安全生产监督管理局作出的澄安监管罚[2013]2-26-1号行政处罚决定的诉讼请求。案件受理费50元，由江阴市先锋建筑有限责任公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，同时预交上诉案件受理费50元，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审判长：金国芬人民陪审员：赵建龙人民陪审员：杨群雄
书记员：刘丹
引用法律
《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、《关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释》第五十六条