上诉人（原审原告）：陈伯琴。委托代理人：周丕竹。被上诉人（原审被告）：永嘉县人民医院。法定代表人：徐聪琴。委托代理人：张书仁。
上诉人陈伯琴因医疗损害责任纠纷一案，不服永嘉县人民法院（2012）温永民初字第220号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年3月13日受理后，依法组成合议庭，于2013年3月28日公开开庭进行了审理。上诉人陈伯琴及其委托代理人周丕竹、被上诉人永嘉县人民医院的委托代理人张书仁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定：2010年10月27日，陈伯琴因“外伤致左足跟肿痛伴活动受限4小时”到永嘉县人民医院住院，经检查被断为左跟骨骨折。同年10月29日，陈伯琴在腰硬联合麻醉下行“切复钢板内固定＋取髂骨植骨术”，术后予抗感染、消肿止痛治疗，2010年11月18日出院。出院情况载明左足跟外侧切口处见约2×3cm表皮坏死，局部少许皮肤液化，有少量浆液性渗出。出院医嘱定期门诊随访。此后，陈伯琴出现切口窦道（感染部位为术中用于牵引足后跟而钻入的一枚斯氏针部位）感染。2011年5月11日，陈伯琴因“左跟骨骨折术后半年，要求拆内固定”再次到永嘉县人民医疗住院治疗。同年5月13日，行“内固定拆除术”，并刮除了炎性肉芽组织，术后予头孢西丁抗感染治疗，但术前、术后均未对感染的指标如血沉、C反应蛋白等进行检查对比，也未对术中的炎性肉芽组织等进行病理检查和细菌培养。2011年5月19日，陈伯琴出院。同年7月15日，陈伯琴到永嘉县人民医院复诊，检查显示左跟部小窦道仍有渗液。此后，陈伯琴因左跟骨创口红肿、反复流脓到温州医学院附属第二医院、温州医学院附属第一医院、温州市中西医结合医院、浙江大学医学院附属第二医院门诊治疗，被诊断为左跟骨骨髓炎，2012年2月28日，其左跟骨创口分泌物培养为金黄色葡萄球菌。2012年5月7日，陈伯琴因“左足红肿疼痛、流脓一年余”入住温州市中西医结合医院住院治疗，经诊断为左跟骨骨折术后伴骨髓炎。同年5月11日行“左跟骨骨髓炎病灶清除术”，术后给予抗感染、止痛、伤口清洁换药等治疗。2012年5月23日出院。2012年4月12日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2012）15号医疗事故技术鉴定书，认定本病例构成四级医疗事故，医方（永嘉县人民医院）承担轻微责任。2012年12月7日，温州律证司法鉴定所作出温律司鉴所（2012）临鉴字第Y91号司法鉴定意见，认为永嘉县人民医院在为陈伯琴治疗左跟骨骨折术后并发创口感染上承担次要责任；陈伯琴左跟骨骨折，术后感染并发左跟骨骨髓炎，经检验遗留左踝关节活动部分受限，其伤残等级评定为九级（参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》）。原审判决另认定：陈伯琴的合理损失为：1、医疗费，根据陈伯琴提供的医疗费票据，结合双方当事人的质证意见，其合理的个人自付医疗费用总额合计为20916.09元（已扣除居民医疗保险补偿金额）。2、误工费，因陈伯琴已达法定退休年龄，其未提供证据证明其因误工而减少收入的事实，故对其主张的误工费，不予支持。3、交通费，根据陈伯琴的伤势及治疗情况，酌情认定为2000元。4、住院期间护理费，陈伯琴三次住院共计46天，其主张每天按98元计算，合情合理，故其护理费用应为4508元（46天×98元／天）。5、残疾赔偿金，根据温州律证司法鉴定所的鉴定意见，陈伯琴已构成九级伤残，因定残时其已年满63周岁，参照上一年度浙江省城镇居民人均可支配收入30971元／年计算，其残疾赔偿金应为105301.4元（30971元／年×17年×20%）。6、精神损害抚慰金，陈伯琴现为九级伤残，其所受精神损害客观存在，但其主张精神损害抚慰金92913元过高，结合其伤残等级及参与度情况，酌情认定为4000元。7、住院伙食补助费，陈伯琴住院46天，故其住院伙食补助费应为1380元（46天×30元／天）。8、鉴定费5000元，有票据为准，予以认定。上述各项损失合计为143105.49元。陈伯琴于2012年5月23日以医疗损害为由，向原审法院起诉，称其因左脚跟骨折到永嘉县人民医院治疗，但永嘉县人民医院在为其施行闭合性骨折手术过程中创口感染、用药不到位、治疗不规范造成其终身残废。经温州市医学会、浙江省医学会鉴定，结论均为“本病例构成四级医疗事故，医方负轻微责任”，其对该结论不服，第一，鉴定专家在鉴定书上未提及慢性骨髓炎病例，存在包庇医方的行为。第二，根据《中华人民共和国合同法》第五十三条的规定，造成对方人身伤害的，免责条款无效。故手术前的患者亲属的签字无效。第三，医学会的鉴定意见书没有专家签字。第四，其到医院做手术前皮肤是完整的，因手术过程中创口感染才致终身残疾，故医方应负主要责任。现经温州律证司法鉴定所鉴定，其左跟骨骨折，术后感染并发左跟骨骨髓炎，遗留左踝关节活动部分受限，已构成9级伤残；医方承担次要责任。故此，请求判令永嘉县人民医院赔偿114067元（包括医疗费21558元，误工费2940元，交通费3000元，住院护理费4802元，残疾赔偿金117689元，精神损害抚慰金92913元，住院伙食补助费1470元，合计242372元，医方承担次要责任，即45%，故赔偿总额应为109067元，加上鉴定费5000元，合计为114067元）。永嘉县人民医院在原审答辩称：一、陈伯琴的诉称理由不能成立。1、陈伯琴认为鉴定书上未提及其患有慢性骨髓炎，与事实不符。浙江医鉴（2012）15号医疗事故技术鉴定书分析意见中“跟骨骨折术后感染”即是指陈伯琴的骨髓炎症。2、陈伯琴认为术前亲人签字无效于法无据。根据《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，对陈伯琴进行第一次手术前征得其女儿陈海花签字同意，该签字行为是对患者及家属就医疗行为可能出现的并发症及意外予以告知，并征得手术治疗同意，系对患者及家属知情权的保障，并非免责条款。与《中华人民共和国合同法》第五十三条规定的法律关系完全不同。另，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条也规定了医疗机构的告知义务。3、根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四、第三十五的规定，医疗事故技术鉴定书格式由中华医学会统一制定，盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，根本无须由鉴定专家签字。4、陈伯琴的跟骨骨折术后感染是手术的并发症之一（医院已经明确告知患者及家属该一事实），主要与患者骨折的严重程度、局部的血液循环情况、个人的体质状况、自身髂骨植骨等因素有关，是全世界医学界无法避免的事实，而并非医院用药不规范、过错等原因造成。同时，温州市医学会、浙江省医学会的医疗事故技术鉴定书也已经明确予以评定，认定医院在第一次手术治疗过程中并无医疗过错。而陈伯琴在第一次手术治疗后便出现骨折术后感染。省市两级医学会基于医院在第二次住院治疗中“术前、术后均未对感染的指标如血沉、C反应蛋白等进行检查和比对，也未对术中的炎性肉芽组织等进行病理检查和培养”、“导致患者术后创口还有少量渗出液，感染未完全控制”，才作出“医方承担轻微责任”的结论。基于以上事实，应认为跟骨骨折术感染系手术治疗的并发症，陈伯琴终身残疾系其本身为残疾人，而非医院医疗行为造成。即使陈伯琴左足功能受限，也是其自身左跟骨骨折引起的，非医院的医疗行为所引发。医学会认定医院承担轻微责任，仅因陈伯琴感染未完全控制有一定的因果关系，对感染的产生，医院不承担任何责任。在此基础上，医院愿意赔偿陈伯琴合法合理的损失。原审判决认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。陈伯琴因左跟骨骨折在永嘉县人民医院住院手术治疗，术后感染并发骨髓炎，经医学会和律证司法鉴定所鉴定均认为永嘉县人民医院在治疗过程中未针对患者术中刮除的肉芽组织进行病理检查及细菌培养、药敏试验，未采取相应针对性的抗生素控制感染，在对患者创口抗感染治疗方面存在一定的过错。因此，永嘉县人民医院应承担相应的赔偿责任。陈伯琴系外伤导致左跟骨骨折，术后感染并发左跟骨骨髓炎，现遗留左踝关节活动部分受限，律证司法鉴定所鉴定认为其已构成九级伤残；其伤残主因系左跟骨受外伤骨折导致，术后有感染并发骨髓炎仅在一定程度上影响踝关节的活动功能。同时，骨髓炎属手术并发症，主要也与陈伯琴自身外伤的严重程度、局部血循环、个人体质、无菌操作、自体髂骨植骨等因素有关；永嘉县人民医院在对陈伯琴创口抗感染治疗方面存在一定的过错，其对术后感染骨髓炎承担次要责任。可见，陈伯琴的伤残主因系其自身外伤左跟骨骨折导致，永嘉县人民医院在治疗过程中的过错行为对其现遗留的伤残影响相对轻微。综合考虑本案陈伯琴原发病情况、双方过错程度及医院治疗行为与陈伯琴损害后果的因果关系，对陈伯琴的合理损失应由其自身承担70%的责任，由永嘉县人民医院承担30%的责任为宜。综上，永嘉县人民医院应赔偿陈伯琴45731.6元［（医疗费20916.09元＋交通费2000元＋护理费4508元＋残疾赔偿金105301.4元＋住院伙食补助费1380元＋鉴定费5000元）×30%＋精神损害抚慰金4000元］。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告永嘉县人民医院赔偿原告陈伯琴医疗费、交通费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、鉴定费等各项损失共计45731.6元，限于本判决生效后十日内付清（理赔款直接汇款至本院户名：永嘉县人民法院执行款专户账号：11×××83开户行：浙江永嘉农村合作银行营业部）；二、驳回原告陈伯琴的其他诉讼请求。本案受理费2580元，减半收取1290元，由原告陈伯琴负担775元，由被告永嘉县人民医院负担517元。
宣判后，陈伯琴不服，向本院提出上诉称：一、原审判决认定医院负有一定过错，这是正确的，但医院应承担45%的赔偿责任。二、医疗过错发生在2010年，陈伯琴当时才61周岁，应按19年计算残疾赔偿金。原审判决按17年计算残疾赔偿金，年限计算错误。请求二审法院撤销原审判决，改判支持陈伯琴一审的诉讼请求。同时，保留后续治疗费、营养费的诉权。
被上诉人永嘉县人民医院答辩称：一、无论是《医疗事故技术鉴定书》，还是温州律政司法鉴定所《法医临床鉴定意见书》，均认为永嘉县人民医院对陈伯琴的第一次住院治疗符合医疗操作规范。陈伯琴第二次住院治疗，医院仅承担轻微责任。二、陈伯琴请求赔偿项目及金额不合理。1、陈伯琴的9级残疾系其自身骨折所引起的，医院无需赔偿残疾赔偿金。另，陈伯琴认为残疾赔偿金应按19年计算，该观点错误。残疾赔偿金应从定残之日开始计算，原审判决按17年计算正确。2、鉴于医院的医疗行为未造成陈伯琴伤残，故无需赔偿精神损害抚慰金。3、由于医院在陈伯琴第一次住院时的医疗行为不存在过错，故第一次住院治疗的费用均应由陈伯琴自行承担。原审判决在计算陈伯琴医疗费、护理费、住院伙食费时，计算了第一次住院治疗的医疗费差额10054.21元及第一次22天住院治疗的护理费、住院伙食补助费，其部分住院伙食补助费已经向社保机构报销，原审判决亦未实际扣除。4、陈伯琴未提供任何证据证明其存在误工损失，故不应予以赔偿。5、陈伯琴在已存在医疗事故技术鉴定的情况下再次申请司法鉴定，属不合理损失，更不能由医院全额承担。在本院审理期间，经本院主持调解，双方当事人于2013年4月16日自愿达成如下协议：一、永嘉县人民医院于2013年4月30日前支付陈伯琴医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费、鉴定费等各项损失共计90000元，款汇至永嘉县人民法院执行款账户（户名：永嘉县人民法院执行款专户，账号：11×××83，开户行：浙江永嘉农村合作银行营业部）；二、陈伯琴自愿放弃其他诉讼请求；三、上述第一项确定的义务履行完毕后，陈伯琴不得再向永嘉县人民医院主张任何权利；四、双方当事人无其他争议；五、一审案件受理费1290元，由陈伯琴负担645元，永嘉县人民医院负担645元；二审案件受理费600元；由陈伯琴负担300元，永嘉县人民医院负担300元；六、本协议自双方当事人或其特别授权委托代理人签字或盖章后即生效；七、双方一致要求法院以判决形式对永嘉县人民医院的付款义务作出确认。
本院认为，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利。本案双方当事人自愿达成的上述协议，系双方真实的意思表示，且内容未损害国家、集体或他人的合法权益，应认定为合法有效的协议，双方均应受协议约定内容的约束。双方请求法院以判决形式确认永嘉县人民医院的付款义务，亦不违反法律规定，故予以支持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条的规定，判决如下：
一、撤销永嘉县人民法院（2012）温永民初字第220号民事判决。二、永嘉县人民医院于2013年4月30日前支付陈伯琴医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费、鉴定费等各项损失共计90000元，款汇至永嘉县人民法院执行款账户（户名：永嘉县人民法院执行款专户，账号：11×××83，开户行：浙江永嘉农村合作银行营业部）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1290元，由陈伯琴负担645元，永嘉县人民医院负担645元；二审案件受理费600元；由陈伯琴负担300元，永嘉县人民医院负担300元。本判决为终审判决。
审判长：余萌代理审判员：刘伟达代理审判员：柯丽梦
书记员：王旭
引用法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条