上诉人（原审被告）：复旦大学附属金山医院。法定代表人：洪震。委托代理人：李宏治。委托代理人：庄金贤。被上诉人（原审原告）：倪东平。法定代理人：倪云华。法定代理人：吴龙英。委托代理人：钟亚平。被上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队浙江省总队医院。法定代表人：何文南。委托代理人：杜亚炜、俞新民。
上诉人复旦大学附属金山医院（以下简称金山医院）为与被上诉人倪东平、中国人民武装警察部队浙江省总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2011）嘉南民初字第3328号民事判决，向本院提起上诉。本院于2012年12月7日受理后，依法组成合议庭，于2012年12月18日公开开庭审理了本案。上诉人金山医院的委托代理人李宏治、庄金贤，被上诉人倪东平的法定代理人吴龙英及其委托代理人钟亚平，被上诉人武警医院的委托代理人杜亚炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审经审理认定事实如下：2011年6月14日，原告倪东平因多发性硬化一年，3天来再次出现走路不稳、左手麻木，视物成双伴旋转等症状入住被告金山医院，被诊断为多发性硬化（缓解-复发型），金山医院予以激素冲击治疗。6月23日，倪东平突然出现心脏呼吸骤停，经抢救后处于持续植物状态。2011年8月18日，倪东平离开金山医院转往南京紫金医院并于当日入住该院，入院诊断为：1、心跳呼吸骤停，心肺复苏术后；2、缺血缺氧性脑病；3、继发性癫痫；4、多发性硬化（缓解-复发型）。2011年8月20日，倪东平离开南京紫金医院，于2011年8月24日入住浙江大学医学院附属第二医院治疗，后又于2011年9月8日转往被告武警医院住院治疗，直至2012年5月25日出院。2012年7月14日，倪东平入住平湖市第一人民医院治疗至2012年7月28日出院。目前倪东平仍处于植物状态。诉讼过程中，一审法院根据倪东平的申请依法委托苏州大学司法鉴定所对金山医院、武警医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与损害后果的因果关系、责任程度及倪东平的残疾等级与护理依赖、残疾用具需求等进行了鉴定。2012年5月15日，该鉴定所出具了苏大司鉴所（2012）临鉴字第658号司法鉴定意见书。因双方就护理人数和医疗用具相关情况存在争议，一审法院委托苏州大学司法鉴定所进行了补充鉴定，该鉴定机构于2012年8月22日出具了苏大司鉴所（2012）临鉴字第2086号司法鉴定意见书。第一次鉴定的鉴定费9540元及出诊费3000元，已由金山医院、武警医院分别预交4770元，倪东平预交3000元；第二次补充鉴定费2400元，已由倪东平预交。原审判决认为，根据原、被告方的诉辩主张，本案的争议焦点在于：一、两被告对倪东平的医疗行为是否存在过错，过错与损害结果是否存在因果关系，本案赔偿责任比例如何确定；二、倪东平的赔偿标准及损失认定问题。关于焦点一，苏州大学司法鉴定所的鉴定分析认为，倪东平系多发性硬化复发患者，病情复杂、病变累及范围广泛。根据现有材料认定本案电解质紊乱致心脏呼吸骤停的依据不足，亦无法确认是药物性心肌损害导致心脏骤停，依据2011年6月23日的抢救记录其临床表现为呼吸心脏同时受累，结合颈胸髓MRI所见，本案倪东平呼吸心脏骤停可为脑干局部病变引起的脑干功能异常所致。因此，倪东平目前处于植物状态的损害后果是由于自身MS累及脑干导致心脏呼吸骤停而引起，即其自身疾病的发展是导致目前后果的主要因素。金山医院针对MS症状给予倪东平大剂量激素冲击治疗和二级护理符合诊疗常规，倪东平突发心脏呼吸骤停，金山医院的一系列抢救措施符合临床急症抢救原则，且心肺复苏成功。倪东平目前处于植物状态，遗留缺血缺氧性脑病、继发性癫痫的后遗症状，属于心肺复苏后的常见并发症，难以完全避免。金山医院2011年6月22日主任查房的相关记录表明金山医院对倪东平具有病情发生变化的可能性已引起注意，但在此后至23日，倪东平病情突然加重期间未行病情告知义务，亦未采取相应的监护措施，说明金山医院对倪东平可能出现的病情突变预见不足和重视不够。6月22日查房后病人已有病情变化，但金山医院的护理记录上未见病情变化的随时记录，也进一步说明金山医院对倪东平可能出现的病情变化重视不够。这些情况可以影响到倪东平本人及家属对自身疾病的重视程度，对所发生的危急状况不能及时发现和及时报告。因此金山医院的行为与倪东平目前的损害后果的发生有一定程度的关联，负有次要责任。一审法院据此认定金山医院的医疗行为存在过错，该过错与倪东平的损害结果存在因果关系。金山医院应对倪东平的损失承担相应的赔偿责任，根据鉴定意见确定金山医院承担40%的赔偿责任。倪东平系多发性硬化复发患者，已于金山医院行激素冲击等针对性治疗。倪东平是以“缺氧缺血性脑病”为主要诊断入住武警医院，且入院时已处于植物状态，病情基本稳定，武警医院未治疗其多发性硬化亦无明显不当。下肢深静脉血栓为此类病人因长期卧床导致的常见并发症之一，倪东平出现左下肢肿胀后武警医院明确诊断并积极对症治疗且治疗有效。故武警医院对倪东平的诊疗过程无过错行为，与倪东平目前处于植物状态的损害后果无关。被告武警医院无过错，因而不承担赔偿责任。关于焦点二，对于原、被告争议的相关问题，原审认定如下：（一）对于倪东平的残疾赔偿金的计算标准问题，残疾赔偿金的计算标准原则上以受害人的住所地作为确认标准，如经常居住地与住所地不一致的，且主要收入来源地也在经常居住地的，以经常居住地作为确认标准。本案倪东平的户籍所在地虽在农村，但其提供的证据显示倪东平一家早在2003年已在城镇购房并全家居住在城镇，结合倪东平的劳动合同和工资单，认定倪东平经常居住地在城镇且主要收入来源地也在城镇，故本案应该按照城镇居民标准确定赔偿标准。（二）关于医疗费部分，倪东平庭审中提出2011年6月23日出现呼吸骤停的当天和第二天请了专家会诊，专家会诊费7000元，金山医院庭审意见提出庭后核实后可计算入医疗费中，庭后书面质证认为倪东平未能出具相应票据，该项收费属非正常收费故不予认同。原审法院认为，金山医院提供的病历资料里确有2011年6月23日金山医院心内科和6月24日瑞金医院神内科和华山医院心内科的会诊记录，倪东平当庭陈述与金山医院提供的病历资料会诊记录基本吻合，所以倪东平提出的专家会诊费确实实际发生且与本案密切相关，理应计入赔偿范围。（三）关于住院天数，自2011年6月23日倪东平被抢救后昏迷之日起算截止原审第三次开庭日，倪东平依次入住金山医院56天、南京紫金医院2天、浙江大学医学院附属第二医院15天、武警医院259天、平湖市第一人民医院14天，总计住院天数346天。（四）关于误工费，依据倪东平的工资明细表，认定其平均工资为2007.6元／月，自2011年6月23日计算至定残日前一天即2012年5月14日共计325天。（五）关于原、被告方争议的转院租用私人车费，倪东平主张三次转院车费共8000元，原审法院根据三次转院的路程再结合急救车的费用情况，酌定三次转院交通费为5000元。（六）关于倪东平提供的残疾辅助用具费用收据中涉及商品确为倪东平目前植物状态所需要，对该部分收据予以认定。关于集尿袋和纸质床垫，依据苏大司鉴所（2012）临鉴字第2086号司法鉴定意见，对倪东平关于集尿袋的主张不予支持。（七）关于护理费和残疾辅助器具费的赔偿年限。由于该费用尚未发生，但将来又必然发生，故确定先按10年期限进行计算，超过此年限发生的费用倪东平可另行主张。原审法院确定倪东平合理的费用：1、医药费：五次入院治疗产生的医疗费依次为金山医院150649.23元（门诊11543.5元，住院139105.73元）；南京紫金医院2840.26元（门诊53.3元，住院2786.96元）；浙江大学医学院附属第二医院17626.22元（门诊5000元，住院12626.22元）；武警医院125394.9元（门诊2885.1元，住院122509.8元）；平湖市第一人民医院8983.82元（门诊167.2元，住院8816.62元）。专家会诊费7000元，药店药费发票8373元。医疗费用共计320867.43元。扣除倪东平报销的91930.75元，医疗费共计228936.68元；2、关于护理费，按2011年度浙江省全社会在岗职工年平均工资的私营单位标准即27572元／年计算：住院期间（计算至2012年7月28日止）按2人护理的护理费为52273.49元（27572元／年×2×346天），出院后的护理费用为275720元（27572元／年×10年），护理费用合计为327993.79元；3、关于营养费，根据倪东平的治疗情况及植物人状态，酌情确定营养费为6000元；4、误工费为21749元（2007.6元／月×325天）；5、交通费：转院租用私人车费5000元，其他交通票据1388元，共计6388元；6、残疾赔偿金为619420元（30971元／年×20年×100%）；7、残疾辅助器具费：倪东平提供的前期费用票据中涉及气床垫和互邦轮椅费用为避免重复计算予以扣除，其他器具费用合计15305.5元。后期费用暂按10年期限计算，费用如下：（1）轮椅：1850元／个／4年×10年=4625元；（2）防褥疮气垫：1280元／只／4年×10年=3200元；（3）纸质床垫：2元／张×2张／天×365天×10年=14600元；（4）护理床：2000元／张／10年×10年=2000元。上述费用合计39730.50元；8、精神抚慰金：50000元。以上八项费用共计1300217.97元。金山医院按40%的赔偿比例应承担的赔偿金额为520087.18元（1300217.97元×40%）。综上，原审依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决：一、被告复旦大学附属金山医院于本判决生效后五日内赔偿原告倪东平各项损失520087.18元；二、驳回原告倪东平的其他诉讼请求。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19199元，由倪东平负担10000元，金山医院负担9199元。鉴定费14940元，倪东平负担7470元，金山医院负担7470元。
宣判后，金山医院不服，提起上诉称：1、金山医院与倪东平四、六分担损失不合理。倪东平所患的是一种中枢神经系统自身免疫性疾病，该病至今病因不明，目前国内外均无有效的治疗方法。在整个治疗过程中，金山医院已经尽了最大的努力，不管从科学、良心还是道德，都问心无愧。一审判决金山医院承担次要责任有悖医学科学。司法鉴定结论虽作为本案主要证据，但法院应当从正义角度分析评判本案，作出合乎科学的裁量。退一步讲，从尊重鉴定结论出发，金山医院也最多承担30%的赔偿责任。2、原审对部分损失的认定缺乏依据。（1）原审判决住院期间二人护理费不合理，应以一人为标准计算护理费；（2）原审判决10年的后续治疗费，没有事实和法律依据，该费用尚未发生，应待实际发生后再行主张；（3）原审将轮椅费列入赔偿项目与事实不符。倪东平已呈植物状态，不可能坐轮椅，该项费用也没有实际发生。（4）原审认定倪东平是城镇居民的事实，违背了举证规则。倪东平前两次庭审中均出具了农村户籍的证据，第三次庭审中补充提供的证据仍然无法证明其为城镇户籍，在没有经过金山医院当庭质证的情况下，原审即认定倪东平是城镇居民，违反了庭审程序；（5）倪东平没有提供专家会诊费、交通费的相关票据，原审凭主观认定不妥；自购药费应从医药费中剔除。综上，金山医院认为原审判决认定事实所需的证据有误，自由裁量不当，请求二审法院撤销一审判决。
被上诉人倪东平答辩称：1、鉴定意见书已经充分证明了金山医院在诊疗过程中存在严重过错，该过错与倪东平的损害结果存在因果关系，造成了倪东平一级伤残、持续植物人状态的严重后果，金山医院应当承担赔偿责任。一审法院判决金山医院承担40％的责任，事实认定清楚，适用法律正确。2、倪东平作为一个需要完全护理依赖的植物人，其护理等级应该是最高级别，每天维持生命需要很大的经济支出，因此，其后续治疗费以及残疾器具费的支出是完全可以预见和必然发生的，住院期间需要两人护理既符合实际需要，也符合鉴定结论。关于专家会诊费、自购药费以及交通费，倪东平在一审中已经提供了相关票据。关于补正城镇居民的相关证据，倪东平已经在原审第三次庭审时予以举证，金山医院也予以质证，这完全符合证据规则。倪东平认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人武警医院答辩称，一审根据鉴定结论以及倪东平的自己病情所作出的判决是符合事实和法律依据的，武警医院对原审判决没有意见。
金山医院、倪东平以及武警医院对一审判决认定的事实部分均没有异议，本院予以确认。双方当事人在二审中均没有提供新的证据。本案争议的焦点为：一审判决金山医院承担40％的赔偿责任以及按照城镇居民标准计算倪东平的残疾赔偿金依据是否充分；对专家会诊费、自购药费、交通费、护理费、后续费用的认定是否正确。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，倪东平在2011年6月14日因病入住金山医院接受治疗，在6月23日突然出现心脏呼吸骤停，经金山医院抢救后处于持续植物状态，对此事实，双方当事人均不持异议。金山医院在治疗倪东平过程中是否存在过错以及其过错是否与倪东平目前处于持续植物状态的后果存在因果关系，对此，原审法院已经委托司法鉴定机构进行司法鉴定，该鉴定程序合法，鉴定结论也已经过一审庭审质证，且双方当事人都没有提出重新鉴定的申请，所以该鉴定结论应作为法院裁判的依据。根据司法鉴定结论，金山医院在倪东平病情加重期间未行病情告知义务，亦未采取相应的监护措施，护理记录上也未见病情变化的随时记录，说明金山医院对倪东平的可能出现的病情突变预见不足和重视不够，可以影响到倪东平本人及家属对自身疾病的重视程度，对所发生的危急状况不能及时发现和及时报告，因此，金山医院的医疗行为存在过错，且该过错与倪东平目前损害后果的发生有一定程度的关联，负有次要责任，应承担相应的赔偿责任。一审法院根据该鉴定结论判决金山医院承担40％的赔偿责任，证据充分。金山医院认为在本案中不存在过错以及最多只能承担30％的责任，无事实和法律依据。倪东平在一审中提供了社保卡、与德山化工（浙江）有限公司签订的《劳动合同》、嘉兴马宝狮制衣有限公司的国有土地使用权证以及该公司出具的倪东平母亲购买宝狮公寓住房一套供全家居住的证明，上述证据已经在一审庭审中予以出示并经金山医院质证，金山医院虽对上述证据提出异议，但不能提供相反证据予以反驳，所以一审法院对上述证据予以认定符合证据规则，金山医院认为上述证据没有经过庭审质证与查明的事实不符。根据倪东平提供的证据，可以认定倪东平的经常居住地以及主要生活来源地均在城镇，所以，一审以城镇居民标准计算倪东平的残疾赔偿金，符合法律规定。医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费以及其它收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。倪东平在一审中提供了其向北京同仁堂杭州药店有限公司以及嘉兴市万寿堂医药连锁有限公司购买局方至宝丸、苏合香丸的购药发票5张，共计费用8373元，该5份证据均已在一审庭审中出示并经金山医院质证，金山医院虽然对该5份证据有异议，但不能提供所购药品与倪东平的病情无关以及是用于治疗其它疾病的证据，所以，一审对该5份证据予以认定并计入倪东平实际花费的医疗费中并无不当。金山医院认为一审将没有正式发票的自购药费计算在医疗费中，与查明的事实不符。同时，金山医院仅以医嘱上没有记录为由上诉要求扣除医疗费中的该部分自购药费，没有相应的法律依据。金山医院在一、二审庭审中均承认在治疗倪东平过程中有过4次专家会诊，会诊专家均由金山医院出面邀请，专家会诊费用由倪东平方交给金山医院，再由金山医院转交给会诊的专家，费用交付过程中，金山医院既没有向倪东平出具收据，也没有要求会诊专家出具收据。倪东平在一审中认为4次专家会诊共支付专家会诊费7000元，金山医院在质证时认为具体数额等庭审结束后予以核实，但金山医院到一审宣判前也没有提供专家会诊费用的具体数额。所以，一审根据倪东平的病历记载以及双方当事人的庭审陈述认定4次专家会诊费7000元，并无不当。金山医院上诉中反而要求倪东平方提供专家会诊费收据，明显没有事实和法律依据。后续治疗费用以及后续必然发生的费用一般待实际发生后另行起诉，但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，后续费用的计算时间应根据受害人的年龄、病情以及案件其它实际情况确定。倪东平所适用的普通轮椅、防褥疮气垫、护理床以及纸质床垫，根据司法鉴定结论明确是倪东平今后必备的残疾护理用具，所以，一审据此将该四项今后必然发生的费用与已经发生的费用一并予以赔偿，并计算10年时间，符合本案的实际情况，也符合法律规定。关于住院期间护理费问题。根据查明的事实，倪东平在6月14日入住金山医院时，已经呈现走路不稳、左手麻木、视物成双伴旋转等症状，到6月23日，倪东平突然出现心脏呼吸骤停，经抢救后一直处于持续植物状态。虽然司法鉴定意见认为倪东平在6月23日病情突然加重后的住院期间需二人护理，但一审法院综合倪东平入院时的病情以及司法鉴定结论，认定倪东平整个住院期间均需二人护理，并无不当。金山医院上诉认为倪东平虽然处于植物状态，但由于病情稳定，只需一人护理的上诉理由不能成立。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，当事人应当提供已经支出交通费的有关凭据，该凭据应与就医地点、时间、人数以及次数相吻合。倪东平在一审中提供了因转院租用私人车辆的收据3张共计费用为8000元。倪东平在一审中对该3张收据已经作了说明，且结合本案已经查明的事实，倪东平三次转院情况属实。一审根据倪东平的病情、三次转院的事实以及路程等因素酌定交通费5000元，完全符合本案客观事实，也符合法律规定。上诉人认为倪东平没有提供交通费的相应票据、一审法院凭主观臆断认定交通费，与查明的事实不符。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。金山医院的上诉理由均不能成立。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19199元，由上诉人复旦大学附属金山医院负担。本判决为终审判决。
审判长：徐元芬审判员：褚翔代理审判员：毛彦
书记员：苏轶
引用法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款